Директору государственного
казенного учреждения
Ненецкого автономного округа
"Отделение социальной защиты
населения"
____________________________
(ф.и.о.)
от ________________________,
(ф.и.о.)
____________________________
(адрес
____________________________
проживания)
____________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне, ______________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество гражданина)
социальную выплату на компенсацию части процентов, начисленных кредитором
за пользование кредитом (далее - социальная выплата).
Для подтверждения моего права на получение социальной выплаты сообщаю
следующую информацию:
1) состав семьи (указываются данные о гражданине и членах его семьи):
N п/п | Фамилия, имя, отчество гражданина и членов его семьи | Дата рождения (число, месяц, год) | Степень родства | Адрес фактического места жительства |
1 | ||||
2 | ||||
3 | ||||
4 | ||||
... |
2) период моего проживания на территории Ненецкого автономного округа
с _____ по ______, с ______ по ______, с ______ по ______, в совокупности -
_____ лет, что подтверждается _____________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указываются документы, подтверждающие место жительства на территории
Ненецкого автономного округа)
3) я и/или члены моей семьи за последние 5 лет: _______________________
(заполняется заявителем
___________________________________________________________________________
собственноручно и указывается, совершались (перечисляются сделки с
___________________________________________________________________________
указанием адреса жилого помещения) или не совершались сделки с жилыми
___________________________________________________________________________
помещениями, расположенными на территории Ненецкого автономного округа)
4) я (мы) достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю(ем);
5) я (мы) выражаю(ем) свое согласие (далее - согласие) на обработку
своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение, использование, распространение (передачу определенному кругу
лиц), блокирование, уничтожение) как с использованием средств
автоматизации, так и без использования таких средств в целях постановки
меня (нас) на учет и в последующем в целях получения социальной поддержки.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие,
включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и других
документах, представляемых в ГКУ НАО "Отделение социальной защиты
населения" (далее - уполномоченный орган) документах в указанных выше
целях. Согласие действует в течение всего срока предоставления социальной
выплаты, а также в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.
Я (мы) уведомлен(ы), что можем отозвать настоящее согласие путем
направления письменного заявления в уполномоченный орган, в этом случае
уполномоченный орган прекращает обработку персональных данных, а
персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3 года с даты
прекращения обязательств сторон. Я (мы) соглашаемся с тем, что указанные
выше персональные данные являются необходимыми для заявленной цели
обработки;
6) к заявлению прилагаются следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________________
9. ________________________________________________________________________
10. _______________________________________________________________________
11. _______________________________________________________________________
12. _______________________________________________________________________
13. _______________________________________________________________________
Подпись гражданина ____________/_____________________
Дата ___________
Подписи совершеннолетних членов семьи:
______________ (___________________________) _______________
подпись ф.и.о. дата
______________ (___________________________) _______________
подпись ф.и.о. дата
______________ (___________________________) _______________
подпись ф.и.о. дата
______________ (___________________________) _______________
подпись ф.и.о. дата