(введено постановлением администрации Ненецкого автономного округа от 27.01.2017 N 13-п)
Руководителю государственного
бюджетного учреждения
здравоохранения Ненецкого
автономного округа "Окружной
противотуберкулезный диспансер"
_______________________________
(инициалы, фамилия)
от ____________________________
(фамилия, имя, отчество
гражданина (законного
представителя)
адрес регистрации _____________
_______________________________
телефон _______________________
ИНН ___________________________
Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты
для восстановления белкового дефицита
В соответствии частью 2 статьи 41.3 закона Ненецкого автономного округа
от 11.12.2002 N 382-ОЗ "О здравоохранении в Ненецком автономном округе"
прошу предоставить ежемесячную денежную выплату для восстановления
белкового дефицита в размере ______________________________________________
Денежные средства прошу _______________________________________________
(перечислить на счет в кредитной организации или осуществить доставку
почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)
___________________________________________________________________________
(указать номер счета и наименование кредитной организации или наименование
организации федеральной почтовой связи)