1. Наименование предприятия:
2. Подразделение, код
3. Рабочее место (код) (профессия, должность)
4. Число аналогичных рабочих мест
5. Измеряемый производственный фактор-травмобезопасность
6. Наименование организации, выполнившей оценку
7. Используемые нормативные правовые акты по охране труда:
- на производственное оборудование;
- на приспособления и инструменты;
- на средства обучения и инструктажа.
8. Дата оценки:
10. Результаты оценки:
----T---------------------------T--------------------T-----------
|N | Нормативные требования | Фактическое их |Необходимые|
|п/п| безопасности к рабочему | выполнение |мероприятия|
| | месту +-------T------------+ |
| | |Наличие|Соответствие| |
| | | |нормативным | |
| | | | правовым | |
| | | | актам по | |
| | | |охране труда| |
+---+---------------------------+-------+------------+-----------+
|1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
+---+---------------------------+-------+------------+-----------+
|1. |Требования безопасности на | | | |
| |производственное | | | |
| |оборудование: | | | |
+---+---------------------------+-------+------------+-----------+