ПРАВИТЕЛЬСТВО ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 18 июля 2011 года N 849

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ В ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА ОБЛАСТИ ОТ 10 ИЮНЯ 2011 ГОДА N 668

____________________________________________________________________
Утратил силу на основании постановления Правительства Вологодской области от 03.04.2017 N 300, вступившего в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования.
____________________________________________________________________

Правительство области

постановляет:

1. Внести в постановление Правительства области от 10 июня 2011 года N 668 "Об утверждении формы заявления о замене универсальных электронных карт в случае подключения новых областных или муниципальных приложений" изменение, изложив приложение, утвержденное указанным постановлением, в новой редакции согласно приложению к настоящему постановлению.

2. Настоящее постановление вступает в силу с 1 января 2012 года.

  Губернатор области
     В.Е.Позгалев

Приложение
     к постановлению Правительства области
     от


"УТВЕРЖДЕНА
     постановлением Правительства области
     от 10.06.2011 N 668

     (приложение)

     Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАМЕНЕ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ В СЛУЧАЕ ПОДКЛЮЧЕНИЯ НОВЫХ ОБЛАСТНЫХ ИЛИ МУНИЦИПАЛЬНЫХ ПРИЛОЖЕНИЙ

В уполномоченную организацию Вологодской области

________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) __________________________________

2. Номер универсальной электронной карты, подлежащей замене ______________

3. Число, месяц, год рождения ____________________________________________

4. Пол_________________________________________________________________

5. Место рождения______________________________________________________

(страна/республика, край, область, населенный пункт)

6. Адрес регистрации____________________________________________________

(индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт)

___________________________________________________________________________________

(улица, дом, строение, корпус, квартира)

7. Адрес фактического пребывания ________________________________________

(индекс, страна/республика, край, область)

_______________________________________________________________________

(населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)

8. Гражданство (РФ/иное)________________________________________________

9. Документ, удостоверяющий личность____________________________________

(вид документа)

код подразделения___________________серия__________N___________________

выдан "____"_____________________года __________________________________

_______________________________________________________________________

(кем выдан)

10. СНИЛС[1] (если имеется)________________________________________________

11. Банк, обеспечивающий предоставление услуг в рамках электронного банковского приложения _________________________________________________

12. Код отделения выбранного банка _____________________________________

13. Телефон контактный (при наличии) ___________________________________

14. Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________

15. Полис ОМС[2] N (если имеется) ______________________________________

16. Наименование выбранной страховой медицинской организации (из реестра страховых медицинских организаций) (если имеется полис ОМС) ______________

17. Кодовое слово______________________________________________________

18. Причина подачи заявления ___________________________________________

Прошу заменить универсальную электронную карту гражданина, предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг".

С тарифами и правилами банковского обслуживания ознакомлен(на), согласен(на) и обязуюсь их исполнять. Я проинформирован(а), что всю ответственность за последствия выбора этого банка несу самостоятельно.

Даю согласие операторам персональных данных:

_______________________________________________________________________

(наименование уполномоченной организации Вологодской области и ее адрес)

на обработку моих персональных данных с целью получения универсальной электронной карты в соответствии с действующим законодательством.

Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают данные, указанные в заявлении.

Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, (обновление, изменение)), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Обработка персональных данных: автоматизированная с использованием средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

Согласие действует с момента подачи данного заявления до моего письменного отзыва данного согласия.

Достоверность указанных сведений подтверждаю. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в заявлении, могут повлечь отказ в отношении меня в оформлении карты.

Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу направить по следующему адресу:

_______________________________________________________________________

(указывается адрес пункта выдачи универсальных электронных карт)

".

________________     

[1] Страховой номер индивидуального лицевого счета страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования.

[2] Полис обязательного медицинского страхования.