“ | ” | 20 | г. | ||||
(место составления акта) | (дата составления акта) | ||||||
____________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
департаментом здравоохранения Вологодской области юридического лица, индивидуального предпринимателя
N |
“ | ” | 20 | г. по адресу: | ||||
(место проведения проверки) |
На основании: __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя департамента здравоохранения Вологодской области, издавшего приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки:____________________________________________________________
(дней/часов)
Акт составлен: департаментом здравоохранения Вологодской области
________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________