ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ И ВЫПЛАТЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ЖЕНЩИНАМ, ВСТАВШИМ НА УЧЕТ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ, УВОЛЕННЫМ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ, ОТПУСКА ПО БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАМ В СВЯЗИ С ЛИКВИДАЦИЕЙ ОРГАНИЗАЦИЙ, ПРЕКРАЩЕНИЕМ ФИЗИЧЕСКИМИ ЛИЦАМИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В КАЧЕСТВЕ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ, ПРЕКРАЩЕНИЕМ ПОЛНОМОЧИЙ ЧАСТНЫМИ НОТАРИУСАМИ, И ПРЕКРАЩЕНИЕМ СТАТУСА АДВОКАТА, А ТАКЖЕ В СВЯЗИ С ПРЕКРАЩЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ИНЫМИ ФИЗИЧЕСКИМИ ЛИЦАМИ, ЧЬЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ЗАКОНАМИ ПОДЛЕЖИТ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ И (ИЛИ) ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ (с изменениями на: 12.11.2015)

Приложение 3
к Административному регламенту

(в редакции приказа Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 12.11.2015 N 667)

Образец

     В ___________________________________________________
     (наименование органа социальной защиты населения)
     от __________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)
     _____________________________________________________
     (паспортные данные представителя заявителя)
     _____________________________________________________
     (сведения о его регистрации по месту жительства)
     _____________________________________________________
     (сведения о его регистрации по месту пребывания)
     _____________________________________________________
     (реквизиты документа, подтверждающего его полномочия)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ЖЕНЩИНАМ, ВСТАВШИМ НА УЧЕТ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ

Прошу назначить __________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающей по адресу:

сведения о месте жительства: _____________________________________________,

сведения о месте пребывания: _____________________________________________,

(указываются на основании записи в паспорте

заявителя или в документе, подтверждающем

регистрацию по месту жительства, месту

пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _________________________________

__________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ___________________________, дом. _________________________,

паспорт:

единовременное   пособие   женщинам,   вставшим   на   учет  в  медицинских

организациях в ранние сроки беременности, и перечислить его в:

___________________________________________________________________________

(номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи)

"__"_________ 201_ г.                     _________________________________

(дата заявления)                        (подпись представителя заявителя)

"__"_________ 201_ года N ____________      _________________________________

(дата и номер регистрации заявления)           (подпись специалиста)