ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ И ВЫПЛАТЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ЖЕНЩИНАМ, ВСТАВШИМ НА УЧЕТ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ, УВОЛЕННЫМ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ, ОТПУСКА ПО БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАМ В СВЯЗИ С ЛИКВИДАЦИЕЙ ОРГАНИЗАЦИЙ, ПРЕКРАЩЕНИЕМ ФИЗИЧЕСКИМИ ЛИЦАМИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В КАЧЕСТВЕ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ, ПРЕКРАЩЕНИЕМ ПОЛНОМОЧИЙ ЧАСТНЫМИ НОТАРИУСАМИ, И ПРЕКРАЩЕНИЕМ СТАТУСА АДВОКАТА, А ТАКЖЕ В СВЯЗИ С ПРЕКРАЩЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ИНЫМИ ФИЗИЧЕСКИМИ ЛИЦАМИ, ЧЬЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ЗАКОНАМИ ПОДЛЕЖИТ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ И (ИЛИ) ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ (с изменениями на: 12.11.2015)

Приложение 2
к Административному регламенту

(в редакции приказа Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 12.11.2015 N 667)

Образец
     В _______________________________
     (наименование органа социальной
     защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ЖЕНЩИНАМ, ВСТАВШИМ НА УЧЕТ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающая по адресу:

сведения о месте жительства: ______________________________________________

сведения о месте пребывания: ______________________________________________

(указываются на основании записи в паспорте

или в документе, подтверждающем регистрацию по

месту жительства, месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _________________________________

___________________________________________________________________________

телефоны: раб. _______________________, дом. ______________________________

паспорт:

прошу  назначить  единовременное  пособие  женщинам,  вставшим  на  учет  в

медицинских организациях в ранние сроки беременности, и перечислить его в:

___________________________________________________________________________

(номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи)

"__"__________ 201_ г.                            _________________________

(дата заявления)                                  (подпись заявителя)

"__"__________ 201_ года N ___________              _________________________

(дата и номер регистрации заявления)                (подпись специалиста)