ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ И ВЫПЛАТЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ ЛИЦАМ, НЕ ПОДЛЕЖАЩИМ ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ (с изменениями на: 15.06.2016)

Приложение 3
к Административному регламенту

(в редакции приказа Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 30.01.2015 N 57)

Образец
     В _______________________________
     (наименование органа социальной
     защиты населения)
     от ______________________________
     (фамилия, имя, отчество
     представителя заявителя)
     _________________________________
     (серия и номер документа,
     удостоверяющего личность
     представителя заявителя)
     _________________________________
     (сведения о его регистрации по
     месту жительства)
     _________________________________
     (сведения о его регистрации по
     месту пребывания)
     _________________________________
     (реквизиты документа,
     подтверждающего его полномочия)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ

Прошу назначить ______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающей(ему) по адресу:

сведения о месте жительства: ______________________________________________

сведения о месте пребывания: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются на основании записи в паспорте заявителя или в документе,

подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _________________________________

___________________________________________________________________________

телефоны: раб. _______________________, дом. ______________________________

документ, удостоверяющий личность:

Для  направления  межведомственных  запросов о предоставлении сведений,

необходимых  для  назначения  ежемесячного  пособия  по  уходу за ребенком,

сообщаю следующие данные:

страховой   номер   индивидуального   лицевого   счета  (СНИЛС)  в  системе

обязательного пенсионного страхования _____________________________________

сведения о месте жительства второго родителя: _____________________________

сведения о месте пребывания второго родителя: _____________________________

(указываются на основании

записи в паспорте или в

документе, подтверждающем