В уполномоченную организацию Вологодской области
________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) __________________________________
2. Номер универсальной электронной карты, подлежащей замене ______________
3. Число, месяц, год рождения ____________________________________________
4. Пол_________________________________________________________________
5. Место рождения______________________________________________________
(страна/республика, край, область, населенный пункт)
6. Адрес регистрации____________________________________________________
(индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт)
___________________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7. Адрес фактического пребывания ________________________________________
(индекс, страна/республика, край, область)
_______________________________________________________________________
(населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)
8. Гражданство (РФ/иное)________________________________________________
9. Документ, удостоверяющий личность____________________________________
(вид документа)
код подразделения___________________серия__________N___________________
выдан "____"_____________________года __________________________________
_______________________________________________________________________
(кем выдан)
10. СНИЛС[1] (если имеется)________________________________________________
11. Банк, обеспечивающий предоставление услуг в рамках электронного банковского приложения _________________________________________________
12. Код отделения выбранного банка _____________________________________
13. Телефон контактный (при наличии) ___________________________________
14. Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________
15. Полис ОМС[2] N (если имеется) ______________________________________