Образец
В _______________________________
(наименование органа социальной
_________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу:_________________________________________________
__________________________________________________________________________,
телефоны: раб. ____________________________, дом. ________________________,
прошу назначить мне <*>, мне на ребенка ___________________________________
(ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и дата рождения ребенка)
дополнительную ежемесячную денежную компенсацию за потерю кормильца в
соответствии со статьей 3.3 закона области от 10 мая 2000 года N 491-ОЗ
"О дополнительном материальном обеспечении граждан, подвергшихся
воздействию радиации вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных
испытаний, а также членов их семей" (далее - компенсация).
Прошу перечислять причитающуюся мне компенсацию в _____________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи)
Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в уполномоченный орган в сфере
социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих
прекращение выплаты компенсации (выезд ребенка на постоянное место
жительства за пределы Вологодской области, утрата ребенком права на
компенсацию).
"__"__________________ 201_ г. _______________________
(подпись заявителя)
"__"__________________ 201_ года N ______ регистрации _______________________
(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)
________________