Выдана ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
____________________________, год рождения _______________________________,
проживающему(ей) по адресу: ______________________________________________,
в том, что он (она) работает (работал(а) __________________________________
(занимаемая должность)
________________________________________ в период с "__"___________ ____ г.
по "__"___________ ____ г.
Руководитель учреждения ___________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
м.п. Дата выдачи "__"_______________ 20__ г.