(полностью фамилия, имя, отчество)
гражданство __________________________ год, месяц, дата рождения _____________________
(представителем не заполняется)
паспорт ______________________________________серия _________ N ___________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
__________________________________________________________________________________
выдан "____" ___________________ 20___ г. __________________________________________
(когда и кем выдан)
__________________________________________________________________________________
проживающий (ая) по адресу ________________________________________________________
(полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
семейное положение _____________________ контактный телефон ________________________
(представителем не заполняется)
действующий(ая) по доверенности, удостоверенной ____________________________________ фамилия, имя, отчество ___________________ "____"_________________20 ___ года, N в реестре _________________ __________________________________________________________________________________ по иным основаниям _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ от имени _________________________________________________________________________ (полностью фамилия, имя, отчество) гражданство __________________________ год, месяц, дата рождения _____________________ паспорт ______________________________________серия _________ N ___________________ (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "____" ___________________ 20___ г. __________________________________________ (когда и кем выдан) __________________________________________________________________________________ проживающего(ей) по адресу ________________________________________________________ (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ семейное положение _____________________ контактный телефон ________________________ |
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие Департаменту земельных отношений Вологодской области, г. Вологда, ул. Предтеченская, 72 (далее – Департамент) на обработку (в том числе: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) указанных в настоящем согласии персональных данных в целях осуществления Департаментом всех действий, связанных с рассмотрением заявления ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
цель обращения, кадастровый номер и местоположение земельного участка
в том числе, на передачу указанных в настоящем согласии персональных данных в органы государственной власти Российской Федерации и Вологодской области, органы местного самоуправления муниципальных образований Вологодской области, иным организациям и учреждениям.
"___"_______________20___г. ___________________________
(подпись)
В Департамент земельных отношений Вологодской области от _____________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ (в заявлении от имени гражданина указываются его Ф.И.О., паспортные данные, регистрация по месту проживания, адрес для отправки корреспонденции, контактный телефон; в заявлении от имени юридического лица указываются его полное наименование в соответствии с учредительными документами, юридический и почтовый адреса, контактный телефон, Ф.И.О. руководителя, ИНН) |