Образец
Начальнику Департамента социальной защиты населения области | ||
от | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные, | ||
реквизиты документа, подтверждающие | ||
полномочия представителя заявителя) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ | ||
Прошу предоставить заявителю единовременную материальную помощь в связи с отсутствием денежных средств на нужды жизнеобеспечения, возникшие в результате обстоятельств, объективно нарушающих жизнедеятельность заявителя (его семьи), которые он (его семья) не может преодолеть самостоятельно. | ||
1. Сведения о заявителе | ||
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | ||
Фамилия | |||
Имя | |||
Отчество (при наличии) | |||
Дата рождения | |||
СНИЛС | |||
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |||
Семейное положение | в браке не состоял (не состояла); состою в браке; разведен (разведена); вдовец (вдова) (нужное подчеркнуть) | ||
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) | |||
Адрес фактического проживания | |||
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака (заполняется в случае, если заявитель состоит/состоял в браке) | |||
(номер записи акта) | |||
(дата составления записи акта) | |||
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства (заполняется в случае, если заявитель состоит/состоял в браке) | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||
Реквизиты записи акта о смерти супруга (заполняется в случае, если заявителем в графе "Семейное положение" указано "вдовец (вдова)") | |||
(номер записи акта) | |||
(дата составления записи акта) | |||
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||
Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства (заполняется в случае, если заявителем в графе "Семейное положение" указано "вдовец (вдова)") | |||
да/нет (нужное подчеркнуть) | |||