(в ред. постановления Правительства Вологодской области от 10.07.2024 N 818)
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ |
Прошу предоставить единовременную материальную помощь в связи с трудной жизненной ситуацией (выбрать из списка): |
наличие обстоятельств, нарушающих безопасные условия проживания, а также представляющих угрозу жизни или здоровью | |
газификация жилого помещения, находящегося в населенном пункте, в котором введены в эксплуатацию распределительные газовые сети | |
самостоятельное обеспечение после 1 июля 2018 года выполнения кадастровых работ, предусмотренное пунктами 10 - 12 статьи 8 закона области от 8 апреля 2015 года N 3627-ОЗ "О бесплатном предоставлении в собственность отдельным категориям граждан земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, на территории Вологодской области |
1. Сведения о заявителе |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ |
Фамилия | |||
Имя | |||
Отчество (при наличии) | |||
Дата рождения | |||
СНИЛС | |||
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |||
Семейное положение | - в браке не состоял (не состояла); - состою в браке; - разведен (разведена); - вдовец (вдова) (нужное подчеркнуть) | ||
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) | |||
Адрес фактического проживания | |||
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака (заполняется в случае, если заявитель состоит/состоял в браке) | |||
(номер записи акта) | |||
(дата составления записи акта) | |||
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства (заполняется в случае, если заявитель состоит/состоял в браке) | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||
Реквизиты записи акта о смерти супруга (заполняется в случае, если заявителем в графе "Семейное положение" указано "вдовец (вдова)") | |||
(номер записи акта) | |||
(дата составления записи акта) | |||
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||
Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства (заполняется в случае, если заявителем в графе "Семейное положение" указано "вдовец (вдова)" | |||
да/нет (нужное подчеркнуть) | |||