Образец
В _______________________________________
(наименование органа социальной защиты
_________________________________________
населения)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя,
_________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
_________________________________________
полномочия)
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием, гражданам, подвергшимся воздействию радиации, и нетрудоспособным членам семей, находившимся на иждивении умерших инвалидов из числа указанных граждан
Прошу назначить _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)
___________________________________________________________________________
на ребенка <*> ___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
проживающему(ей) по адресу: ______________________________________________,
телефон: _________________________________________________________________,
данные паспорта
Серия | Дата выдачи | ||
Номер | Дата рождения | ||
Кем выдан | |||
ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного здоровью
в связи с радиационным воздействием, в соответствии с:
- Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1
"О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС";
- Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О социальной
защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации
вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и
сбросов радиоактивных отходов в реку Теча"
по категории: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)
Прошу перечислять компенсацию в:
__________________________________________________________________________.
(номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи)
"__"___________ 201_ г. _____________________
(подпись заявителя)
"__"___________ 201_ года N __________ _____________________