ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ В ВОЗМЕЩЕНИЕ ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО ЗДОРОВЬЮ В СВЯЗИ С РАДИАЦИОННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ, ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ РАДИАЦИОННЫХ КАТАСТРОФ, АВАРИЙ, И НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ЧЛЕНАМ СЕМЕЙ, НАХОДИВШИМСЯ НА ИЖДИВЕНИИ УМЕРШИХ ИНВАЛИДОВ ИЗ ЧИСЛА УКАЗАННЫХ ГРАЖДАН (с изменениями на: 15.06.2016)

Приложение 2
к Административному регламенту

Образец

В ______________________________________

     (наименование органа социальной защиты

     ________________________________________

     населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием, гражданам, подвергшимся воздействию радиации, и нетрудоспособным членам семей, находившимся на иждивении умерших инвалидов из числа указанных граждан

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

телефон: _________________________________________________________________.

Данные паспорта

прошу назначить мне (мне на моего ребенка) ________________________________

(ненужное зачеркнуть)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и дата рождения ребенка)

ежемесячную  денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного здоровью

в связи с радиационным воздействием, в соответствии с:

-   Законом   Российской  Федерации  от  15  мая  1991  года  N  1244-1

     "О  социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

     катастрофы на Чернобыльской АЭС";

-  Федеральным  законом  от  26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О социальной

     защите  граждан  Российской  Федерации,  подвергшихся  воздействию радиации

     вследствие  аварии  в  1957  году  на производственном объединении "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча"

по категории: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислять компенсацию в:

__________________________________________________________________________.

(номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи)

Обязуюсь  в 5-дневный срок сообщить в орган социальной защиты населения