ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ПОСОБИЯ НА ПОГРЕБЕНИЕ ЧЛЕНАМ СЕМЕЙ ИЛИ ЛИЦАМ, ВЗЯВШИМ НА СЕБЯ ОРГАНИЗАЦИЮ ПОХОРОН ГРАЖДАН, ПОГИБШИХ В РЕЗУЛЬТАТЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС, УМЕРШИХ ВСЛЕДСТВИЕ ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ И ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВОЗНИКШИХ В СВЯЗИ С ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФОЙ, А ТАКЖЕ УМЕРШИХ ГРАЖДАН ИЗ ЧИСЛА ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ (с изменениями на: 15.06.2016)

Приложение 3
к Административному регламенту

Образец

  В _______________________________________

     (наименование органа социальной

     _________________________________________

     защиты населения)

     от ______________________________________

     (фамилия, имя, отчество представителя,

     _________________________________________

     реквизиты документа, подтверждающего

     _________________________________________

     полномочия)

ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении пособия на погребение

Прошу назначить _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

__________________________________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу: ______________________________________________,

телефон: _________________________________________________________________,

данные паспорта

в  соответствии с Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1

     "О  социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

     катастрофы на Чернобыльской АЭС" пособие на погребение за умершего ________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество умершего)

проживавшего _____________________________________________________________,

являвшегося ______________________________________________________________,

документ о праве на меры социальной поддержки _____________________________

__________________________________________________________________________.

Прошу перечислять компенсацию в:

___________________________________________________________________________

(номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи)

"__"_________________________ 201_ г.                 _____________________

(подпись заявителя)

"__"_________________________ 201_ года N ______        _____________________

(дата и номер регистрации заявления)             (подпись специалиста)