Образец
ЖУРНАЛ регистрации заявлений о назначении пособия на погребение членам семей или лицам, взявшим на себя организацию похорон граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой, а также умерших граждан из числа инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы
N | Дата приема заявления | Номер и дата справки о смерти | Сведения об умершем | Сведения о заявителе | Результат решения о предоставлении (отказе в предоставлении) государственной услуги <*> | Подпись заявителя | ||||
Фамилия, имя, отчество | Адрес | Дата рождения | Дата смерти | Фамилия, имя, отчество | Адрес | |||||
________________
<*> В случае принятия решения о предоставлении государственной услуги указывается дата выдачи и номер поручения на выплату пособия на погребение,
в случае принятия решения об отказе в предоставлении государственной услуги указывается дата выдачи уведомления об отказе в предоставлении государственной услуги.
Утвержден
Приказом
Департамента социальной
защиты населения области
от 20 октября 2011 года N 544