ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ И ВЫПЛАТЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ В ВОЗМЕЩЕНИЕ ВРЕДА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ВДОВАМ (ВДОВЦАМ) ГРАЖДАН, ПОГИБШИХ В РЕЗУЛЬТАТЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС, УМЕРШИХ ВСЛЕДСТВИЕ ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ И ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВОЗНИКШИХ В СВЯЗИ С ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФОЙ, А ТАКЖЕ ВДОВАМ (ВДОВЦАМ) ГРАЖДАН, СТАВШИХ ИНВАЛИДАМИ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ (с изменениями на: 15.06.2016)

Приложение 3
к Административному регламенту

Образец

  В _______________________________________

     (наименование уполномоченного органа

     _________________________________________

     в сфере социальной защиты населения)

     от ______________________________________

     (фамилия, имя, отчество представителя,

     _________________________________________

     реквизиты документа, подтверждающего

     полномочия)

     _________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда

Прошу назначить ______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

проживающему(ей) по адресу: _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ________________________, дом. ____________________________,

ежемесячную  денежную  компенсацию  в  возмещение  вреда  в соответствии со

статьей  3.1  закона области от 10 мая 2000 года N 491-ОЗ "О дополнительном

     материальном   обеспечении   граждан,   подвергшихся  воздействию  радиации

     вследствие  радиационных  катастроф,  аварий,  ядерных  испытаний,  а также

     членов их семей".

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи ________________________________________,

2) кредитную организацию ______________________________________________

(наименование)

счет N _______________________________________________________________.

"__"______________ 20__ г.                            _____________________

(подпись заявителя)

"__"______________ 20__ года N ________                 _____________________

(дата и номер регистрации заявления)                 (подпись специалиста)

Сверено по электронной базе данных. Получателем аналогичной компенсации

по федеральному законодательству не значится или не является с

__________________________________________________________________________.

_________________/_________________________________________________________

(подпись)     (расшифровка подписи специалиста, осуществившего сверку

данных)