Образец
В ____________________________________
(наименование уполномоченного органа
______________________________________
в сфере социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
телефоны: раб. ___________________________, дом. _________________________,
прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда
(далее - компенсация) в соответствии со статьей 3.1 закона области от 10
мая 2000 года N 491-ОЗ "О дополнительном материальном обеспечении граждан,
подвергшихся воздействию радиации вследствие радиационных катастроф,
аварий, ядерных испытаний, а также членов их семей".
Выплату прошу производить через:
1) организацию почтовой связи ________________________________________,
2) кредитную организацию ______________________________________________
(наименование)
счет N _________________________________________________________.
Обязуюсь письменно сообщить в уполномоченный орган в сфере социальной
защиты населения в 14-дневный срок о наступлении обстоятельств, влекущих
прекращение выплаты компенсации (выезд за пределы Вологодской области на
постоянное место жительства со снятием с регистрационного учета, назначение
аналогичной выплаты по федеральному законодательству, истечение срока
инвалидности, вступление в повторный брак, утрата получателем права на
компенсацию).
"__"______________ 20__ г. _____________________
(подпись заявителя)
"__"______________ 20__ года N _______ _____________________
(дата и номер регистрации заявления) (подпись специалиста)
Сверено по электронной базе данных. Получателем аналогичной компенсации
по федеральному законодательству не значится или не является с