Я, ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий (ая) по адресу: _________________________________________ ___________________________________________________________________,
телефоны: раб. ________________________, дом. _________________________,
прошу назначить мне доплату к пенсии в соответствии с законом области от 20 июля 2000 года N 532-ОЗ "О дополнительном материальном обеспечении инвалидов вследствие военной травмы, полученной в период прохождения военной службы в условиях чрезвычайного положения или при вооруженных конфликтах, а также в период прохождения военной службы в Демократической Республике Афганистан".
Выплату прошу производить через:
1) предприятие связи _____________________________________________,
2) кредитную организацию _______________________________________________,
(наименование)
счет N ________________________________________________________.
Мне известно об обязанности уведомлять в 5-дневный срок уполномоченный орган в сфере социальной защиты населения об обстоятельствах, влекущих приостановление выплаты доплаты к пенсии.
"__"____________ 20___ г. ___________________
(подпись заявителя)
"__"____________ 20___ г. N _______ ___________________
(дата и номер регистрации заявления) (подпись специалиста)
По электронной базе данных используемого программного комплекса получателем постоянной социальной выплаты за счет средств областного (и местного - при наличии таких сведений) бюджета не значится (не является получателем с ____________) (нужное подчеркнуть).
(дата)
___________________/_____________________________________________/"
(подпись) (расшифровка подписи специалиста, осуществившего сверку данных)