Прошу назначить ______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина – доверителя, подопечного)
проживающему (ей) по адресу ________________________________________,
телефоны: раб. ______________________, дом. __________________________ ,
доплату к пенсии в соответствии с законом области от 20 июля 2000 года N 532-ОЗ "О дополнительном материальном обеспечении инвалидов вследствие военной травмы, полученной в период прохождения военной службы в условиях чрезвычайного положения или при вооруженных конфликтах, а также в период прохождения военной службы в Демократической Республике Афганистан".
Выплату прошу производить через:
1) предприятие связи ____________________________________________,
2) кредитную организацию ______________________________________________,
(наименование)
счет N ________________________________________________________.
"__"_______________ 20__ г. _______________________
(подпись представителя)
"__"_______________ 20__ г. ______________________"
(подпись специалиста)