Образец
В ______________________________________
(наименование органа социальной защиты
населения)
________________________________________
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество, данные
документа удостоверяющего
________________________________________
личность, реквизиты документа,
подтверждающего
________________________________________
полномочия представителя заявителя) <*>
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ ГРАЖДАНАМ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ У НИХ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Кому _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
Адрес: ________________________________________________________________
Телефоны: раб. _________________, дом. ________________________________
Документ удостоверяющий личность:
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
Прошу назначить мне (на моего ребенка) ежемесячную денежную компенсацию:
N | Фамилия, имя, отчество ребенка | Год, число и месяц рождения ребенка |
1. |
Прошу перечислить ежемесячную компенсацию в: __________________________
__________________________________________________________________________.
(номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения
почтовой связи)
"__"_______________ 201_ г. _________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
"__"_______________ 201_ года N ______ _________________________
(дата и номер регистрации заявления) (подпись специалиста)
________________
<*> Заполняется в случае обращения за назначением ежемесячной
компенсации представителя заявителя.