Образец
В ______________________________________
(наименование органа социальной защиты
населения)
________________________________________
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество, данные
документа удостоверяющего
________________________________________
личность, реквизиты документа,
подтверждающего
________________________________________
полномочия представителя заявителя) <*>
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ГРАЖДАНАМ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ У НИХ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Кому _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
Адрес: ________________________________________________________________
Телефоны: раб. __________________, дом. _______________________________
Документ удостоверяющий личность:
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
Прошу назначить единовременное пособие в связи с установлением факта
поствакцинального осложнения:
N | Фамилия, имя, отчество гражданина, которому установлен факт поствакцинального осложнения | Год, число и месяц рождения |
1. |
Прошу перечислить единовременное пособие в: ___________________________
__________________________________________________________________________.
(номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения
почтовой связи)
"__"_______________ 201_ г. _______________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
"__"_______________ 201_ года N ______ _______________________________
(дата и номер регистрации заявления) (подпись специалиста)
________________
<*> Заполняется в случае обращения за назначением единовременного
пособия представителя заявителя.