"Приложение 4
к Порядку
предоставления ежемесячных денежных
выплат и ежемесячной доплаты к пенсии
Образец
Руководителю __________________________________
(наименование уполномоченного
_______________________________________________
органа в сфере социальной защиты населения)
от ____________________________________________
фамилия, имя, отчество представителя,
_______________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя,
подопечного)
__________________________________________________________________________,
проживающему(ей) по адресу ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
телефоны: раб. ____________________________, дом. ________________________,
ежемесячную денежную выплату, ежемесячную доплату к пенсии <*>
Категория получателя (нужное отметить) | 1. Ветеран труда | |
2. Ветеран военной службы | ||
3. Труженик тыла | ||
4. Реабилитированный | ||
5. Пострадавший от политических репрессий | ||
6. Участник вооруженных конфликтов | ||
7. Вытегорский минер (ЕДВ, доплата к пенсии) | ||
8. Ветеран труда Вологодской области | ||
9. Лица, родившиеся в период с 3 сентября 1927 года по 2 сентября 1945 года ("дети войны") |
--------------------------------
<*> Ненужное зачеркнуть.
не является (является)
Получателем ЕДВ по другому основанию ----------------------.
(ненужное зачеркнуть)
Выплату прошу производить через:
1) организацию почтовой связи _________________________________________
2) кредитную организацию ______________________________________________