"Приложение 2
к Порядку
Образец
Начальнику Департамента социальной защиты
населения Вологодской области
________________________________________________
от _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя,
________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя,
подопечного)
__________________________________________________________________________,
проживающему(ей) по адресу _______________________________________________,
телефоны: раб. ______________________, дом. ______________________________,
дополнительное материальное обеспечение в соответствии с законом области
от 30 ноября 1999 года N 439-ОЗ "О дополнительном ежемесячном материальном
обеспечении лиц, имеющих особые заслуги перед Вологодской областью".
Выплату прошу производить через:
1) предприятие связи _________________________________________________,
2) кредитную организацию _____________________________________________,
(наименование)
счет N _______________________________________________________________.
"__"_______________ 20__ г. _______________________
(подпись представителя)
"__"_______________ 20__ г. _____________________
(подпись специалиста)".