"Приложение 1
к Порядку
Образец
Начальнику Департамента
социальной защиты населения
Вологодской области
___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
телефоны: раб. ________________________, дом. ____________________________,
прошу назначить мне дополнительное материальное обеспечение в соответствии
с законом области от 30 ноября 1999 года N 439-ОЗ "О дополнительном
ежемесячном материальном обеспечении лиц, имеющих особые заслуги перед
Вологодской областью" (далее - дополнительное материальное обеспечение).
Выплату прошу производить через:
1) предприятие связи _________________________________________________,
2) кредитную организацию _____________________________________________,
(наименование)
счет N _______________________________________________________________.
Мне известно об обязанности уведомлять в 5-дневный срок Департамент
социальной защиты населения Вологодской области об обстоятельствах,
влекущих приостановление (прекращение) выплаты дополнительного
материального обеспечения.
________________ _________________
(дата) (подпись)
Входящий номер и дата регистрации заявления со всеми необходимыми
документами органом социальной защиты населения муниципального образования