"Приложение 5
к Порядку
предоставления ежемесячных денежных
выплат и ежемесячной доплаты к пенсии
Образец
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
паспорт ____________________, выданный ____________________________________
(номер) (дата выдачи)
__________________________________________________________________________,
(место выдачи паспорта)
даю согласие операторам персональных данных: ______________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование органа социальной защиты населения и его адрес)
__________________________________________________________________________,
(наименование многофункционального центра и его адрес)
Департаменту социальной защиты населения области, расположенному по адресу:
г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9, на обработку:
Персональные данные, в отношении которых дается согласие | Нужное отметить знаком "V" |
моих персональных данных | |
---------------------------------------------------------- (дается заявителем, если за предоставлением ежемесячной денежной выплаты (ежемесячной доплаты к пенсии) обращается представитель заявителя) | |
персональных данных моего подопечного | |
----------------------------------------------------------- (дается законным представителем недееспособного гражданина) |
в целях предоставления ежемесячной денежной выплаты (ежемесячной доплаты к
пенсии) в соответствии с действующим законодательством
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество лица, которому предоставляется ежемесячная
денежная выплата (ежемесячная доплата к пенсии)
Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие,
включают данные, указанные в настоящем согласии, заявлении и представленных