Образец
В ______________________________________________
(наименование уполномоченного органа
________________________________________________
в сфере социальной защиты населения)
от _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя,
________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя,
подопечного)
проживающему(ей) по адресу: ______________________________________________,
телефоны: раб. ______________________, дом. ______________________________,
ежемесячное социальное пособие в соответствии с законом области от 26
сентября 2008 года N 1833-ОЗ "О ежемесячном социальном пособии лицам с
хронической почечной недостаточностью, получающим лечение методом диализа".
Выплату прошу производить через:
1) отделение почтовой связи __________________________________________,
2) кредитную организацию _____________________________________________,
(наименование)
счет N _______________________________________________________________.
"__"____________ 20__ г. _______________________
(подпись представителя)
"__"____________ 20__ года N _____ регистрации _______________________
(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)