Образец
В ____________________________________
(наименование уполномоченного органа
______________________________________
в сфере социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу:
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
телефоны: раб. _________________________, дом. ___________________________,
прошу назначить мне ежемесячное социальное пособие в соответствии с законом
области от 26 сентября 2008 года N 1833-ОЗ "О ежемесячном социальном
пособии лицам с хронической почечной недостаточностью, получающим лечение
методом диализа" (далее - социальное пособие).
Выплату прошу производить через:
1) отделение почтовой связи __________________________________________,
2) кредитную организацию _____________________________________________,
(наименование)
счет N _______________________________________________________________.
Мне известно об обязанности уведомлять в срок не позднее 5 календарных
дней уполномоченный орган в сфере социальной защиты населения об
обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты социального пособия.
"__"__________ 20__ г. _____________________
(подпись заявителя)
"__"__________ 20__ года N _____ регистрации _____________________
(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)