(в ред. постановлений Правительства Вологодской области от 04.02.2019 N 88, от 28.10.2019 N 1009 (ред. 06.04.2020), от 20.06.2022 N 754, от 13.03.2023 N 314, от 08.02.2024 N 136, от 10.04.2024 N 444)
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат" | ||
от | ||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении денежных компенсаций на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан | ||
Я, ____________________________________________________________________, адрес: ___________________________________________________________________, телефон: _________________________________________________________________, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) в системе обязательного пенсионного страхования __________________________________________________, паспорт: |
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан |
прошу назначить мне: 1) ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг; 2) ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения, отопления, освещения, обращения с твердыми коммунальными отходами; 3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение топлива; 4) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа (ненужное зачеркнуть). | |||
Являюсь | . | ||
(указать категорию льготника) | |||
Документ, подтверждающий право на получение мер социальной поддержки, | |||
выдан | |||
(указать, когда и кем выдан документ) | |||
Являюсь (отметить нужное): одиноко проживающим гражданином (зарегистрированные совместно со мной в жилом помещении граждане отсутствуют); гражданином, проживающим в составе семьи, состоящей из следующих зарегистрированных совместно со мной в жилом помещении граждан: |
Фамилия, имя, отчество | Дата рождения |
Выплату прошу производить через: | |||
1) организацию федеральной почтовой связи | ; | ||
(указать индекс отделения почтовой связи) | |||
2) кредитную организацию | . | ||
(указать наименование кредитной организации) | |||
Счет N _______________________________________________________. Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные: |
Перечень данных | Данные |
Если не представлены копия свидетельства о рождении ребенка либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о детях | |
Ф.И.О. ребенка (детей), дата и место рождения | |
Если не представлены копия свидетельства о заключении/расторжении брака либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о заключении и расторжении брака | |
Номер свидетельства и дата выдачи свидетельства | |
Если не представлена копия документа, подтверждающего право на получение компенсации | |
Дата выдачи документа и наименование организации, выдавшей документ | |
Если не представлена справка органа, выплачивающего пенсию, о получении пенсии в Вологодской области | |
Дата назначения пенсии и орган, назначивший пенсию | |
Если не представлена справка уполномоченного органа (организации) по месту жительства о неполучении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по месту жительства (для граждан, имеющих место жительства за пределами Вологодской области) | |
Уполномоченный орган (организация) по месту жительства, предоставляющая меры социальной поддержки | |
Если не представлена справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности | |
Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность | |
Дата установления инвалидности | |
Группа инвалидности |
Мне известно, что ежемесячная денежная компенсация не предоставляется при наличии подтвержденной вступившим в законную силу судебным актом непогашенной задолженности по оплате жилых помещений и коммунальных услуг, которая образовалась за период не более чем три последних года. Обязуюсь в течение 14 дней со дня наступления обстоятельств, влекущих прекращение предоставления денежной компенсации (выезд на постоянное место жительства за пределы области; переход на получение аналогичных выплат по другим основаниям; утрата права на получение денежной компенсации), письменно сообщить КУ ВО "Центр социальных выплат" о таких обстоятельствах. Обязуюсь в течение 14 дней со дня изменения количества лиц, зарегистрированных совместно со мной по месту жительства (месту пребывания), письменно сообщить КУ ВО "Центр социальных выплат". Дополнительные сведения: Временно отсутствуют зарегистрированные совместно со мной члены семьи: | ||||
1. | , | |||
(фамилия, имя, отчество) | ||||
. | ||||
(причина отсутствия <*>) | ||||
2. | , | |||
(фамилия, имя, отчество) | ||||
. | ||||
(причина отсутствия <*>) | ||||
-------------------------------- <*> Причинами отсутствия являются: регистрация по месту пребывания в другом жилом помещении (в этом случае необходимо указать адрес регистрации по месту пребывания); прохождение военной службы по призыву (в этом случае необходимо указать военный комиссариат и адрес расположения комиссариата); отбывание наказания в виде лишения свободы (в этом случае необходимо указать исправительное учреждение и адрес расположения исправительного учреждения); обучение и (или) работа за пределами Российской Федерации; признание безвестно отсутствующим. Обязуюсь в течение 14 дней письменно сообщить КУ ВО "Центр социальных выплат" о досрочном увольнении с военной службы по призыву, досрочном освобождении из мест лишения свободы, досрочном окончании обучения (работы) за пределами Российской Федерации указанных граждан, а также о явке или обнаружении места пребывания гражданина, признанного безвестно отсутствующим. Подтверждаю, что в жилом помещении отсутствует стационарная электрическая плита для приготовления пищи, электрический котел, газовый котел __________ (подпись заявителя). | ||||
"__"_______________ 20__ г. | ||||
(подпись заявителя) | ||||
"__"_______________ 20__ г. N _____ | ||||
(дата и номер регистрации заявления) | (подпись специалиста) |