Образец
Руководителю _____________________________
(уполномоченный орган в сфере
__________________________________________
социальной защиты населения)
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя,
__________________________________________
реквизиты документа,
__________________________________________
подтверждающего полномочия)
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении единовременной компенсации за вред здоровью гражданам, подвергшимся воздействию радиации
Прошу назначить _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)
__________________________________________________________________________,
проживающему(ей) по адресу: _______________________________________________
________________________________________, телефон: ________________________
Данные паспорта
Серия | Дата выдачи | ||
Номер | Дата рождения | ||
Кем выдан | |||
единовременную компенсацию за вред здоровью в соответствии с:
- Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1
"О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС";
- Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О социальной
защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации
вследствие аварии на производственном объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча";
- постановлением Верховного Совета Российской Федерации N 2123-1 от 27
декабря 1991 года "О распространении действия закона РСФСР "О социальной
защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"
по категории: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)
Прошу перечислить компенсацию в:
__________________________________________________________________________.
(номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи)
"__"________________ 201_ г. _____________________
(подпись заявителя)
"__"________________ 201_ г. _____________________