ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ ПО ОПЛАТЕ ПРОЕЗДА (ТУДА И ОБРАТНО) ОДИН РАЗ В ГОД ПО ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РЕАБИЛИТИРОВАННЫМ ЛИЦАМ (с изменениями на: 15.06.2016)

Приложение 3
к Административному регламенту

Образец

Руководителю ___________________________________

     (уполномоченный орган в сфере

     ________________________________________________

     социальной защиты населения)

     от _____________________________________________

     (фамилия, имя, отчество представителя,

     ________________________________________________

     реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении компенсации расходов реабилитированным лицам по оплате проезда по территории Российской Федерации

Прошу назначить _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя,

подопечного)

компенсацию расходов по оплате проезда по территории Российской Федерации.

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи _________________________________________

2) кредитную организацию ______________________________________________

(наименование)

счет N _______________________________________________________________.

"__"____________ 20__ года                        _________________________

(подпись представителя)

"__"____________ 20__ года                        _________________________

(подпись специалиста)