Образец
В _______________________________________
(наименование органа социальной защиты
_________________________________________
населения)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя,
_________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
_________________________________________
полномочия)
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежегодной компенсации детям, потерявшим кормильца из числа отдельных категорий граждан, подвергшихся воздействию радиации
Прошу назначить _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
проживающему(ей) по адресу: ______________________________________________,
телефоны: раб. ________________________, дом. ____________________________,
на ребенка ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
ежегодную компенсацию за потерю кормильца _________________________________
___________________________________________________________________________
(указать категорию умершего кормильца)
в соответствии с:
- Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1
"О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС";
- Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О социальной
защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации
вследствие аварии на производственном объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов в реку "Теча".
Компенсацию прошу перечислить в:
___________________________________________________________________________
(номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи)
"__"__________ 201_ г. _____________________
(подпись заявителя)
"__"__________ 201_ года N ______ регистрации _____________________
(подпись специалиста)