форма
АКТ оценки индивидуальной нуждаемости гражданина в стационарном социальном обслуживании
________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество гражданина)
Адрес регистрации_____________________________________________________________________
Адрес фактического проживания_____________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность____________________серия__________номер_________________
Категория обследуемого____________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи | Родственные отношения | Дата рождения | Место работы учебы |
Возможность помощи ближайшего окружения ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Способность к самообслуживанию
Использование индивидуальных вспомогательных средств:
Коляска Костыли Трость
Очки Слуховой аппарат (другое)_______________________________________________
Есть ли у клиента трудности в осуществлении личного ухода
Если да, перечислите основные проблемы:
N п/п | Вид деятельности | Выполняет самостоятельно | Выполняет с посторонней |
1. | Встать с постели, лечь | ||
2. | Одеться/раздеться | ||
3. | Причесывание | ||
4. | Бритье | ||
5. | Умывание | ||
6. | Выполнение гигиены полости рта | ||
7. | Принятие ванны, душа | ||
8. | Мытье в бане | ||
9. | Пользование кухонным инвентарем | ||
10. | Приготовление пищи | ||
11. | Прием пищи | ||
12. | Мытье посуды | ||
13. | Пользование туалетом | ||
14. | Пользование судном |
Возможность самостоятельного передвижения:
N п/п | Вид деятельности | Выполняет самостоятельно | Выполняет с посторонней помощью |
1. | Внутри помещения | ||
2. | При входе в дом и выходе из дома | ||
3. | Спуск, подъем по лестнице | ||
4. | С помощью лифта | ||
5. | Вне помещения | ||
6. | На общественном транспорте | ||
7. | На личном транспорте |
Дополнительная информация :__________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Возможность перемещения с помощью коляски: