Форма
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
(для определения в стационарное учреждение социального обслуживания)
Наименование лечебно-профилактического учреждения, выдавшего медицинскую карту _____
__________________________________________________________________________________
район______________________________________________город________________________
Фамилия, имя, отчество____________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата рождения _________________________________________________________________________
Домашний адрес________________________________________________________________________
Состояние здоровья ___________________________________________________________________
(передвигается самостоятельно, на постельном режиме)
Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующих диагнозов, наличия осложнения, сведений о перенесенных заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):
Терапевт ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Фтизиатр________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Хирург__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Онколог_______________________________________________________________________________
Невролог ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Дермато-венеролог______________________________________________________________________
Офтальмолог___________________________________________________________________________
Отоларинголог__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Гинеколог______________________________________________________________________________