Недействующий

Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по предоставлению путевки в дом-интернат для престарелых и инвалидов

Приложение 3
к Административному регламенту

В__________________________________________________________________(наименование органа социальной защиты населения)

От гр.

Паспорт серии

N

выдан

место регистрации

Дата рождения ____________число_______________месяц год

образование_______________

специальность______________________________________________________________

размер и вид пенсии__________________________________________________________

группа инвалидности _________________________________________________________

срок переосвидетельствования _________________________________________________

последнее место работы_______________________________________________________

Жилищные условия___________________________________________________________

(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

Близкие родственники ________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес, возраст, заработок, семейное положение. Сведения указываются с согласия родственников)