В__________________________________________________________________(наименование органа социальной защиты населения)
От гр. | |
Паспорт серии | N |
выдан | |
место регистрации | |
Дата рождения ____________число_______________месяц год
образование_______________
специальность______________________________________________________________
размер и вид пенсии__________________________________________________________
группа инвалидности _________________________________________________________
срок переосвидетельствования _________________________________________________
последнее место работы_______________________________________________________
Жилищные условия___________________________________________________________
(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
Близкие родственники ________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес, возраст, заработок, семейное положение. Сведения указываются с согласия родственников)