ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ КОМПЕНСАЦИИ ТРАНСПОРТНЫХ РАСХОДОВ МАЛОИМУЩИМ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ, НАПРАВЛЯЕМЫМ ДЛЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ, КОНСУЛЬТАЦИИ, ЛЕЧЕНИЯ И РОДОВ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ (с изменениями на: 15.06.2016)

Приложение 3
к Административному регламенту

Образец

  В ______________________________________

     (наименование органа социальной защиты

     населения)

     от _____________________________________

     (фамилия, имя, отчество, паспортные

     данные,

     ________________________________________

     реквизиты документа, подтверждающего

     полномочия представителя заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ ТРАНСПОРТНЫХ РАСХОДОВ МАЛОИМУЩИМ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ, НАПРАВЛЯЕМЫМ ДЛЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ, КОНСУЛЬТАЦИИ, ЛЕЧЕНИЯ И РОДОВ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

Прошу назначить ______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающей по адресу: ___________________________________________________,

(указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _______________________________

__________________________________________________________________________,

(указываются на основании записи в паспорте или в документе,

подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _______________________

___________________________________________________________________________

(заполняется в случае обращения за назначением компенсации по месту

пребывания)

телефоны: раб. ____________________, дом. ________________________________,

паспорт:

компенсацию транспортных расходов за следующие поездки в специализированные

учреждения:

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ___ человек, за 6 месяцев,

предшествующих месяцу поездки, составил: ________________________ руб.