Образец
В ______________________________________
(наименование органа социальной защиты
населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ ТРАНСПОРТНЫХ РАСХОДОВ МАЛОИМУЩИМ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ, НАПРАВЛЯЕМЫМ ДЛЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ, КОНСУЛЬТАЦИИ, ЛЕЧЕНИЯ И РОДОВ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая по адресу: ___________________________________________________,
(указывается адрес фактического проживания)
сведения о регистрации по месту жительства: _______________________________
___________________________________________________________________________
(указываются на основании записи в паспорте или в документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства)
сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _______________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае обращения за назначением компенсации по месту
пребывания)
телефоны: раб. __________________, дом. __________________________________,
паспорт: __________________________________________________________________
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
прошу назначить компенсацию транспортных расходов за следующие поездки в
специализированные учреждения:
N | Цель поездки | Дата поездки |
Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ___ человек, за 6 месяцев,
предшествующих месяцу поездки, составил _____________________ руб.