Образец
В _______________________________________________
_________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные,
_________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя
_________________________________________________
заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ
Прошу назначить ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, статус по отношению к
ребенку)
проживающей(ему) по адресу: ______________________________________________,
(указывается адрес фактического проживания)
сведения о регистрации по месту жительства: _______________________________
__________________________________________________________________________,
(указываются на основании записи в паспорте или в документе,
подтверждающем регистрацию по месту жительства)
сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _______________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае обращения за назначением дополнительного
единовременного пособия по месту пребывания)
телефоны: раб. __________________________, дом. __________________________,
паспорт:
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
дополнительное единовременное пособие при рождении (усыновлении,
удочерении) _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество матери)
второго (третьего) ребенка: