ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ И ВЫПЛАТЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ОДНОМУ ИЗ РОДИТЕЛЕЙ ПРИ РОЖДЕНИИ (УСЫНОВЛЕНИИ, УДОЧЕРЕНИИ) ВТОРОГО, ТРЕТЬЕГО РЕБЕНКА (с изменениями на: 15.06.2016)

Приложение 2
к Административному регламенту

Образец

     В _______________________________
     (наименование органа социальной
     защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, статус по отношению к ребенку)

проживающая(ий) по адресу: _______________________________________________,

(указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства:

___________________________________________________________________________

(указываются на основании записи в паспорте или в документе, подтверждающем

регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания:

___________________________________________________________________________

(заполняется в случае обращения за назначением дополнительного

единовременного пособия по месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. ____________________________,

паспорт:

прошу   назначить   дополнительное   единовременное  пособие  при  рождении

(усыновлении, удочерении) _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество матери)

второго (третьего) ребенка: