СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________________
__________________________________________________________________
паспорт ________________, выданный_________________________________
__________________________________________________________________
даю согласие Департаменту социальной защиты населения области, расположенному по адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9 на обработку:
Персональные данные, в отношении которых дается согласие | Нужное отметить знаком "V" |
моих персональных данных (дается заявителем – если за предоставлением технического средства реабилитации не включенного в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг обращается представитель заявителя; дается лицом, указанным в заявлении и представленных документах) | |
персональных данных моего ребенка (детей) (дается заявителем) |
В целях обеспечения техническим средством реабилитации не включенным в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, указанных в заявлении, в соответствии с действующим законодательством.
Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.
Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Обработка персональных данных: автоматизированная с использование средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.
Согласие действует с момента подачи заявления по обеспечению меня (моего ребенка; инвалида, представителем которого я являюсь) техническим средством реабилитации до моего письменного отзыва данного согласия.
"__"___________ 20__ г. _________________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
"__"___________ 20__ г. _________________________________________
(дата приема заявления) (подпись должностного лица)"