ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
Прошу выдать __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя,
подопечного)
специальное удостоверение (дубликат специального удостоверения) гражданина,
подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС.
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ Заполняется в случае утраты (порчи) удостоверения. Обстоятельства │
│утраты (порчи) удостоверения: ___________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│ Место получения удостоверения и внесенных в реестр сведений ____________│
│_________________________________________________________________________│
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
К заявлению прилагаю:
1. _______________________________________________________________________;
копия паспорта
2. _______________________________________________________________________;
3. _______________________________________________________________________.
"__"_________________ 20__ г. ______________________
подпись представителя
"__"_________________ 20__ г. ______________________
дата регистрации заявления подпись специалиста