Образец
Начальнику Департамента социальной защиты
населения Вологодской области
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
от _______________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживающего: _____________________________
__________________________________________,
(адрес по месту регистрации)
паспорт __________ выдан "__"______________
___________________________________________
(кем выдан)
___________________________________________
контактный тел.: __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
Прошу выдать мне специальное удостоверение (дубликат специального
удостоверения) гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС.
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ Заполняется в случае утраты (порчи) удостоверения. Обстоятельства │
│утраты (порчи) удостоверения: ___________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│ Место получения удостоверения и внесенных в реестр сведений ________│
│_________________________________________________________________________│
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
К заявлению прилагаю:
1. _______________________________________________________________________;
копия паспорта
2. _______________________________________________________________________;
3. _______________________________________________________________________.
"__"_________________ 20__ г. ______________________
подпись заявителя
"__"_________________ 20__ г. ______________________
дата регистрации заявления подпись специалиста