Образец
В _________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
___________________________________________________
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные)
___________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия
___________________________________________________
представителя заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА
Прошу назначить ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающей(ему) по адресу: ______________________________________________,
(указывается адрес фактического проживания)
сведения о регистрации по месту жительства: _______________________________
__________________________________________________________________________,
(указываются на основании записи в паспорте или в документе,
подтверждающем регистрацию по месту жительства)
сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _______________________
__________________________________________________________________________,
(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет) по
месту пребывания)
телефоны: раб.: ________________________, дом.: __________________________,
паспорт:
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
ежемесячное пособие на ребенка (детей):
N | Фамилия, имя, отчество | Год, число и месяц рождения |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. |
по следующему основанию:
(основание назначения ежемесячного пособия на ребенка (детей) отметить
знаком "V")
1) среднедушевой доход семьи ниже величины прожиточного минимума,