ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ И ВЫПЛАТЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, УСТАНОВЛЕННОГО ЗАКОНОМ ОБЛАСТИ (с изменениями на: 15.06.2016)

Приложение 2
к Административному регламенту

Образец

     В ______________________________________
     (наименование органа социальной защиты
     населения)
     ________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: _______________________________________________,

(указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _______________________________

__________________________________________________________________________,

(указываются на основании записи в паспорте или в документе,

подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _______________________

__________________________________________________________________________,

(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет) по

месту пребывания)

телефоны: раб.: __________________________, дом.: ________________________,

паспорт:

прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка (детей):

по следующему основанию:

(основание  назначения  ежемесячного  пособия  на  ребенка (детей) отметить