ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ И ВЫПЛАТЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА, РЕБЕНКА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ (с изменениями на: 15.06.2016)

Приложение 2
Административному регламенту

Образец


     В _______________________________
     (наименование органа социальной
     защиты населения)
     _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА, РЕБЕНКА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, статус по отношению к ребенку (родитель,

усыновитель,

__________________________________________________________________________,

опекун, попечитель, приемный родитель)

проживающая(ий) по адресу: _______________________________________________,

(указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _______________________________

(указываются на основании

записи в паспорте

___________________________________________________________________________

или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _______________________

__________________________________________________________________________,

(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет) по

месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. ____________________________,

паспорт:

прошу   назначить   ежемесячное   пособие   на  ребенка-инвалида,  ребенка,

являющегося ВИЧ-инфицированным (детей):