ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ ЛИЦАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ РЕПРЕССИЯМ В ВИДЕ ЛИШЕНИЯ СВОБОДЫ, ПОМЕЩЕНИЯ НА ПРИНУДИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ ЛЕЧЕБНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ И ВПОСЛЕДСТВИИ РЕАБИЛИТИРОВАННЫМ (с изменениями на: 04.02.2015)

Приложение 3
к Административному регламенту

Форма

     В ___________________________________
     (орган социальной защиты населения)

     от _________________________________,
     (Ф.И.О. представителя заявителя)

     проживающего по адресу: _____________

     ____________________________________,

     паспорт _____________________________

     выдан ______________________________,

     доверенность _______________________,

     телефон: ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  начислить  и  выплатить  моему доверителю денежную компенсацию в

     соответствии  с  Законом  Российской  Федерации  от  18  октября  1991 года

     N 1761-1 "О реабилитации жертв политических репрессий".

     Сообщаю следующие сведения о реабилитированном (репрессированном):

     адрес места жительства: ___________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     паспорт: серия __________ номер _____________ дата выдачи ________________,

     кем выдан ________________________________________________________________,

     дата рождения ____________________________________________________________,

     страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________________,

     номер контактного телефона: _____________________.

     Выплату производить через почтовое отделение или на счет N ____________

     ______________________________ в кредитном учреждении (нужное подчеркнуть).

     Дата                           Подпись представителя заявителя ____________

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина __________________________________________

     Регистрационный номер заявления ___________________________________________