ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ ЛИЦАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ РЕПРЕССИЯМ В ВИДЕ ЛИШЕНИЯ СВОБОДЫ, ПОМЕЩЕНИЯ НА ПРИНУДИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ ЛЕЧЕБНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ И ВПОСЛЕДСТВИИ РЕАБИЛИТИРОВАННЫМ (с изменениями на: 04.02.2015)

Приложение 2
к Административному регламенту

Форма
     В ___________________________________
     (орган социальной защиты населения)
     от __________________________________
     (Ф.И.О. заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  начислить  и выплатить мне денежную компенсацию в соответствии с

     Законом   Российской   Федерации   от   18   октября  1991  года  N  1761-1

     "О реабилитации жертв политических репрессий".

     Сообщаю следующие сведения о себе:

     адрес места жительства: ___________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     паспорт: серия __________ номер _____________ дата выдачи ________________,

     кем выдан ________________________________________________________________,

     дата рождения ____________________________________________________________,

     страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________________,

     номер контактного телефона: _____________________.

     Выплату производить через почтовое отделение или на счет N ____________

     ______________________________ в кредитном учреждении (нужное подчеркнуть).

     Дата                                 Подпись заявителя ____________________

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина __________________________________________

     Регистрационный номер заявления ___________________________________________