Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ВЫДАЧЕ УДОСТОВЕРЕНИЙ УЧАСТНИКА ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ СЛУЧАЕВ, КОГДА ВЫДАЧА УДОСТОВЕРЕНИЙ ОТНЕСЕНА К КОМПЕТЕНЦИИ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ (с изменениями на: 04.02.2015)

Приложение 3
к Административному регламенту

Образец
     Начальнику Департамента социальной защиты
     населения Вологодской области

     ___________________
     (фамилия, имя, отчество)

     от
     (фамилия, имя, отчество представителя,

     _
     реквизиты документа, подтверждающего

     _____________________
     полномочия)

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать __________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя,

     подопечного)

     __________________________________________________________________________,

     проживающему(ей) по адресу: _______________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     __________________________________________________________________________,

     телефоны: раб. __________________________, дом. __________________________,

     удостоверение (дубликат удостоверения) участника ликвидации последствий

     катастрофы на Чернобыльской АЭС.

     "__"___________ 20__ г.         _______________________

     (подпись представителя)

     "__"___________ 20__ г.         _______________________

     (подпись специалиста)